リリーシェ ハーブ便秘薬　無料サンプルのご請求

『リリーシェ ハーブ便秘薬』は第②類医薬品です。

当社ではお客様に医薬品を正しくお使いいただくために、下記の内容をご確認・ご了承いただいたうえでサンプルをお届けしております。

下記の内容についてご不明な点がある場合は、事前にカスタマーセンター（0120-089-961）またはお問い合わせフォームからご相談ください。


■してはいけないこと
・他の便秘薬や下剤を併用しないでください。
・授乳中の方は服用を避けていただくか、授乳を避けてください。
・大量に服用しないでください。

■事前に相談が必要な方
以下の項目に該当する方は医師、薬剤師または登録販売者までご相談ください。
・医師の治療を受けている
・妊娠、または妊娠していると思われる
・薬などによりアレルギー症状を起こしたことがある
・はげしい腹痛、または吐き気や嘔吐の症状がある

■ご注意事項
ご使用の際には必ず「用法・用量」を守り、「使用上の注意」をよくお読みになってください。
「してはいけないこと」を確認せずに使用すると副作用が起こりやすくなりますので、必ずご確認ください。
ダイレクトメール等で当社製品情報等をお届けする場合がございます。

■サンプルのお届けについて
サンプルはゆうメールでお送りいたします。通常は、お申込後7日～10日前後でのお届けとなります。
※大型連休中はさらに数日お時間をいただく場合がございます。
サンプルをお申込いただいたことのないお客様で、お一家族様につき１セットに限らせていただきます。
過去にサンプルをお申込いただいた記録のあるお客様にはサンプルを送付できない場合がありますので、ご不明な場合はお問い合わせください。

サンプルをご希望の方は上記にご同意いただき、必要事項をご入力ください。



必須 医薬品の購入に関する注意事項(必須回答）

上記注意事項を熟読の上、リリーシェ　ハーブ便秘薬のサンプルを請求します。

必須 お名前(必須回答）

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郵便番号 （7桁の半角数字で入力してください。 例：9999999）

都道府県
住所(郡市区) （郡、市、区を入力してください）
住所２(それ以降) （町名、番地を入力してください）
住所３(マンション名等) （マンション・ビル名等あれば記入してください）
会社名 （送り先が会社の場合は記入してください）
部署名

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連絡先電話番号 （半角数字で入力してください。 例：03-0000-0000）

メールアドレス(任意回答）

メールアドレス （半角 @を含むアドレスを入力してください）
メールアドレス(確認入力) （メールアドレス確認のため再度入力をお願いします)

必須 年齢をお聞かせください。(必須回答）

7歳未満のお子様は服用いただけません。

必須 『リリーシェ　ハーブ便秘薬』をはじめてお知りになったきっかけをお知らせください。(必須回答）

必須 この半年間で便秘薬をどの程度の頻度でお使いになりましたか?(必須回答）

よろしければ現在お使いの便秘薬を教えてください。(任意回答）

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