｜翠松堂製薬株式会社

医薬品の購入に関する注意事項(必須回答）

上記注意事項を熟読の上、『百毒下し』のサンプルを請求します。

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※会社名、部署名については送り先が会社の場合のみご記入ください。（ご自宅の場合は空欄で問題ございません）

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※半角@を含むアドレスを100文字以内で入力してください。「.@ (@の前にドット)」、「.. (ドット2つ)」を含むメールアドレスはご利用いただけません。 ※ご連絡先メールアドレスをお持ちでない方は、カスタマーセンターにて承りますので、お電話ください。（翠松堂製薬　カスタマーセンター　0123-089-961 ※土日祝除く9：00～12：00　13：00～17：00）

メールアドレス	（半角 @を含むアドレスを入力してください）
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性別（必須回答）

性別	男性女性

あなたのご年代を教えてください。（必須回答）

3歳未満のお子様は服用いただけません。

10代20代30代40代50代60代70代80代その他

この半年間で便秘薬をどの程度の頻度でお使いになりましたか？（必須回答）

毎日週2～6日程度週1日程度月1～3日程度それ以下半年以内に便秘薬は使用していない

現在、最も良く使用している便秘薬について教えてください。（必須回答）

タケダ漢方便秘薬コーラックシリーズスルーラックシリーズビューラックシリーズウィズワンシリーズ酸化マグネシウムE便秘薬、３Aマグネシアなど酸化マグネシウム系便秘薬その他市販の便秘薬市販の浣腸病院から処方された薬（便秘薬、下剤、浣腸）便秘薬、浣腸ではなく、便秘対策用サプリメントなどを使用（お茶、食物繊維、乳酸菌サプリなどを含む）現在便秘薬、浣腸、便秘対策用サプリメントどれも使用していない

『百毒下し』をはじめてお知りになったきっかけを教えてください。(必須回答）

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